Do Zarządu

Stowarzyszenia Kanonistów Polskich

Al. Racławickie 14, C-742

20-950 Lublin

 

Deklaracja w sprawie przyjęcia do SKP

 

Uprzejmie proszę o przyjęcie do Stowarzyszenia Kanonistów Polskich (Consociatio Iuris Canonici Polonorum).

 

Imię i nazwisko ...................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia......................................................................................................................

Zam....................................................................................................................................................

Diecezja (zakon, prowincja) ................................................................................................................

Obywatelstwo ....................................................................................................................................

Studia (uczelnia, wydział, kierunek) .....................................................................................................

Tytuł, stopień naukowy .......................................................................................................................

Miejsce pracy, stanowisko ..................................................................................................................

Adres do korespondencji.....................................................................................................................

............................................................................... Tel. ....................................................................

E-mail:.................................................................................................................................................

 

 

Miejscowość, data                                                                             podpis

 

Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(Dz. U. 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych Stowarzyszenia Kanonistów Polskich

 

.............................................................

podpis

______________________________________________________________________________

 

Został/a przyjęty/a uchwałą Zarządu SKP z dnia...................................................................................